- 소득 구간별 연간 상한액을 넘게 낸 건강보험 본인부담금은 돌려받을 수 있습니다.
- 사후 환급은 공단이 안내문을 보내지만, 신청서를 내야 지급됩니다.
- 비급여, 선별급여, 상급병실료 등 제외 항목이 있어 낸 돈 전부가 대상은 아닙니다.
한 해 동안 병원비가 많이 나간 집이 있습니다. 큰 수술을 했거나, 어르신이 오래 입원했거나, 만성질환으로 진료가 잦았던 경우입니다.
이런 경우 건강보험 본인부담상한제로 일부를 돌려받을 수 있습니다. 소득 수준에 따라 연간 상한액이 정해져 있고, 그 이상 낸 건강보험 본인부담금은 공단이 부담하는 구조입니다.
문제는 이 제도를 모르거나, 안내문이 왔는데 그냥 두는 경우입니다. 사후 환급은 신청해야 지급됩니다.
상한액은 소득 구간으로 정해집니다
본인부담상한제는 소득을 여러 구간으로 나누고 구간마다 연간 상한액을 다르게 둡니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 이른 시점부터 보호를 받습니다.
상한액 자체는 해마다 보건복지부 고시로 바뀝니다. 그래서 여기에 구체적인 금액을 적어두면 금세 틀린 정보가 됩니다. 정확한 금액은 국민건강보험공단 누리집의 본인부담상한제 안내에서 해당 연도 표를 확인하시는 것이 맞습니다.
본인이 어느 구간인지는 건강보험료 납부액을 기준으로 판단합니다. 공단 홈페이지나 앱에서 확인할 수 있습니다.
무엇이 포함되고 무엇이 빠지나
가장 많은 오해가 여기서 생깁니다. 병원에 낸 돈 전부가 대상이 아닙니다.
대상이 되는 것은 건강보험이 적용된 진료의 본인부담금입니다. 반대로 비급여 항목, 선별급여, 전액 본인부담, 상급병실 차액, 추나요법 일부, 그리고 요양병원 입원 중 일부 항목 등은 제외됩니다.
실제로 계산해보면 이렇습니다. 한 해 병원비 영수증 합계가 600만 원인데 그중 비급여가 300만 원이라면, 상한제 계산에 들어가는 것은 나머지 300만 원 중 건강보험 본인부담금 부분입니다. 영수증 총액으로 기대를 세우면 실제 환급액과 차이가 큽니다.
영수증에 급여와 비급여가 나뉘어 표시되어 있으니, 궁금하시면 그 항목을 보시면 대략 감이 옵니다.
환급 절차는 이렇게 진행됩니다
사전급여는 같은 요양기관에서 입원 본인부담금이 그해 최고 상한액을 넘는 경우 병원이 공단에 직접 청구합니다. 환자가 할 일이 없습니다.
사후환급은 다릅니다. 한 해가 끝나고 공단이 개인별 진료비를 합산해 상한액 초과분을 계산한 뒤, 대상자에게 안내문을 보냅니다. 보통 다음 해 상반기에 이뤄집니다.
안내문을 받으면 신청해야 합니다. 신청 경로는 공단 누리집, The건강보험 앱, 전화, 팩스, 우편, 지사 방문입니다. 본인 계좌를 지정해 지급받습니다.
여기서 자주 놓치는 지점이 있습니다. 어르신이 안내문을 받고도 무슨 서류인지 몰라 두시는 경우입니다. 부모님 댁에 갔을 때 공단에서 온 우편물이 쌓여 있다면 한 번 확인해보세요.
조심할 것 두 가지
첫째, 공단을 사칭한 환급 안내 사기가 있습니다. 공단은 문자로 링크를 눌러 개인정보나 계좌 비밀번호를 입력하라고 요구하지 않습니다. 안내문을 받았다면 문자에 있는 링크가 아니라 공단 대표번호나 공식 누리집으로 직접 접속해 확인하세요.
둘째, 소멸시효가 있습니다. 환급금은 일정 기간이 지나면 청구할 수 없게 됩니다. 오래된 안내문이 있다면 미루지 말고 확인하시는 것이 좋습니다.
그리고 상한제와 별개로, 재난적의료비 지원제도라는 것이 따로 있습니다. 소득 대비 의료비 부담이 과도한 경우 일정 요건을 충족하면 지원받을 수 있는 제도입니다. 요건과 절차가 다르므로 큰 병으로 지출이 컸다면 함께 알아보실 만합니다.
올해 의료비를 정리해두는 법
연말이 되기 전에 한 해 의료비를 한 번 정리해두면 여러모로 유용합니다. 상한제뿐 아니라 연말정산 의료비 세액공제와도 연결되기 때문입니다.
공단 앱의 진료받은 내용 조회에서 언제 어느 병원을 이용했고 얼마를 냈는지 확인할 수 있습니다. 국세청 연말정산 간소화 서비스에서도 의료비 자료가 제공됩니다.
다만 두 자료의 범위가 완전히 같지는 않습니다. 상한제는 건강보험 본인부담금 기준이고, 세액공제는 비급여를 포함한 실제 지출 기준입니다. 각각 다른 계산이라고 생각하시면 됩니다.
실손의료보험금을 받은 부분은 세액공제 대상에서 빠집니다. 이 부분은 해마다 혼동이 많은 지점입니다.
가족 중 병원비 지출이 컸던 분이 있다면, 영수증과 진료비 세부내역서를 모아두시길 권합니다. 나중에 무언가를 신청할 때 가장 시간이 걸리는 것이 서류를 찾는 일입니다.
· 국민건강보험공단 본인부담상한제 공식 홈페이지
· 보건복지부 공식 홈페이지
· 국세청 연말정산 안내 공식 홈페이지
자주 묻는 질문
상한액은 매년 같나요?
아닙니다. 소득 구간별 상한액은 해마다 고시로 정해집니다. 해당 연도 기준을 확인하셔야 합니다.
요양병원 입원비도 대상인가요?
건강보험 본인부담금은 대상이지만 입원 기간과 항목에 따라 별도 기준이 적용되는 부분이 있습니다. 공단에 개별 확인이 필요합니다.
가족 여러 명의 의료비를 합칠 수 있나요?
본인부담상한제는 개인별로 계산합니다. 세대 단위로 합산하지 않습니다.
안내문을 잃어버렸는데 어떻게 하나요?
공단 누리집이나 앱에서 환급금 조회가 가능합니다. 대표번호로 문의해도 확인할 수 있습니다.
외국인이나 재외국민도 대상인가요?
건강보험 가입자라면 원칙적으로 적용되지만 체류 자격과 가입 형태에 따라 다를 수 있어 공단 확인이 필요합니다.
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